平安好医生联手南医大深圳医院推出商保直赔系统

传统的商业保险理赔，需要患者先垫付资金，出院后再准备一堆资料向保险公司申请赔付。但一种全新的保险+医疗模式正在杀入医疗市场，患者看病时可以享受“即时赔付”的便利。

11月30日，中国平安集团旗下的O2O健康医疗服务平台——“平安好医生”与南方医科大学深圳医院签署战略协议，共同打造创新型“互联网＋保险＋医院”模式，并推出商保直赔系统。此举意味着过去患者先垫付、再找保险公司赔付的模式被完全颠覆。业内人士认为，未来“商保直赔”模式前景值得期待，但这一模式考验保险公司的管理和风控能力，公立医院是否有足够参与动力，也值得探讨。

“商保直赔”优化赔付流程

2015年我国商业医疗保险保费收入达2410亿元，同比增长51.87%，在各类保险产品中增速最快。据预计，2020年这一市场的保费规模将达到6000亿元，业内人士指出，良好的就医体验，全面的医疗保障是商业保险持续增长的加速剂。在医保资金渐次“吃紧”的背景下，商业保险与医疗的合作迎来巨大的发展空间。

据悉，平安好医生与南医大深圳医院的合作，首批接入平安人寿保险深圳地区250万用户。三方系统对接后，平安好医生及平安人寿保险公司用户在门诊或住院期间，后台系统即可进行实时分账、结算，从原来的滞后赔付，转为即时支付。平安人寿总经理助理李文明表示，平安人寿保险将携手平安好医生，共同为南医大深圳医院的平安寿险客户打造商保理赔的快捷便利一站式服务体系，通过医疗数据互通互联的理赔新模式，开启商保理赔的“秒时代”。

“商保直赔”模式考验风险管控

实际上，“商保直赔”概念并非首次出现。今年8月，武汉市中心医院即发布“全国首个健康商保在线直赔系统”，接入泰康、平安两家保险公司的部分保险产品，购买了商业保险的医保和自费病人，在该院就医可享受“医保+商保+自费”一站式综合支付，商保理赔实现即时“秒赔”。而今年5月，阳光保险在山东省潍坊市投资的阳光融和医院，也一早尝试“保险+医疗”直赔模式，患者和医院实行实时报销结算。

清华大学经济管理学院医疗管理研究中心研究员曹健分析认为，商业保险公司能做到直赔，必须需要技术上的支持，医院处方系统向保险公司开放，可以实现实时在线审核处方。“保险公司如果不能实时审核，对于医生是否过度医疗等都无法进行监控，也就做不到直赔。”

政府的医保系统长期以来存在“骗保”的问题，在“商保直赔”系统中，保险公司和平台方如何控制相关风险？白雪指出，整个系统有一个严格的风控标准，关键是不良行为如何控制而又不损伤其他人的利益，需要制定一个三方共赢的规则。

南方日报记者 严慧芳